Operadora e plano de saúde devem indenizar beneficiário por má prestação dos serviços

Fonte: TJDFT. Acessado em 25/08/2020.

A Servix Administradora de Benefícios e a Unimed foram condenadas a pagar indenização a título de danos morais e materiais a um beneficiário do plano de saúde, devido a falhas na prestação de serviço. Além disso, terão que entregar a carteirinha física da Unimed e manter ativo o contrato entabulado enquanto durar sua adimplência. A decisão é da juíza titular do 6º Juizado Especial Cível de Brasília.

O autor conta que aderiu a contrato de plano de saúde da Unimed por meio da operadora Servix, em adesão com total aproveitamento de carências. Alegou, porém, que não houve emissão de carteirinha física do plano de saúde e que a rede prestadora contida no site da operadora havia negado os pedidos de atendimento, alegando que o contrato estaria suspenso ou que seria necessária apresentação da carteirinha física. O beneficiário afirmou que somente conseguiu atendimento em algumas oportunidades e que realizou inúmeros contatos visando a prestação adequada dos serviços contratados, porém, sem sucesso. Afirmou ainda que houve alegação de que só seriam autorizados os atendimentos de urgência e de emergência, levando-o a desembolsar R$ 300,00 por um atendimento em rede credenciada da Unimed. Alegou ter sofrido dano moral e pleiteou a entrega da carteirinha e a efetivação do serviço ofertado a ele.

A Servix afirmou que a carteirinha física foi entregue horas antes da propositura da ação – três meses após o início da vigência do plano de saúde – e alegou não ter autonomia para autorizar ou negar a cobertura de procedimentos, uma vez que sua atribuição no contrato é apenas para fins administrativos, como comercialização e emissão de boletos para pagamento. A Unimed, por sua vez, sustentou que os fatos narrados na inicial decorreram de falha cometida somente pela administradora, e acrescentou que o autor vem utilizando o plano regular e plenamente, não tendo solicitado reembolso dos gastos. 

Segundo a magistrada, ficou evidente que o atraso na emissão da carteirinha “transpõe a razoabilidade devido à demora de mais de 3 meses para entrega de documento essencial à utilização do plano, sobretudo quando a própria rede prestadora se escusa de prestar o atendimento sem a apresentação física da carteirinha”.

No que se refere às negativas de atendimento, embora a operadora assegure a utilização regular do plano pelo autor, o que está, em parte, comprovado, a extensa documentação juntada aos autos vai na contramão do alegado pela ré e evidencia a sistemática negativa de atendimento por parte da rede credenciada, sendo diversas as razões da negativa. Entre elas, a suspensão do contrato do beneficiário, a suspensão de atendimentos de beneficiários da requerida e credenciado não habilitado. Além disso, a própria ré emitiu comunicado no qual afirma que, seguindo suposta recomendação da ANS, suspendeu todos os atendimentos eletivos, mantendo a cobertura apenas para atendimentos de urgência e emergência. Contudo, não comprovou a existência da citada recomendação.

Ao decidir, a juíza registrou: “O beneficiário, ao contratar plano de saúde, que tem por fim a salvaguarda do maior interesse de qualquer pessoa, que é a própria vida, espera legitimamente não encontrar embaraços em sua utilização, sobretudo naquilo que é mais hodierno e rotineiro em contratos desse jaez, que é a realização de consultas junto aos profissionais credenciados. No entanto, o que se verifica neste caso é a recalcitrância da ré em cumprir aquilo que assumiu perante o autor quando ofertou os serviços. Tal situação não pode passar à margem do crivo do Judiciário, sob pena de reiteração desse comportamento leniente”.

Diante dessas considerações, os pedidos autorais foram julgados procedentes e as rés foram condenadas solidariamente a: entregarem a carteirinha física e manterem ativo o contrato do autor, desde que adimplente, e a pagarem R$ 2 mil a título de compensação por danos morais, além de R$ 300,00, a título de indenização por danos materiais. A Unimed também deve garantir atendimento em toda a rede credenciada prevista no guia médico divulgado em seu sítio eletrônico, sob pena de multa de R$ 100,00 por cada negativa indevida recebida e comprovada pelo autor.

Cabe recurso.